بیمه نیرو های مصلح
- خدمات قابل ارائه
بیمه‌شدگان نیروهای مسلح از دو نوع پوشش بیمه‌ای درمان برخوردار می‌باشند: 1- بیمه اولیه (همگانی ، 2- بیمه مکمل درمان در سایر سازمان‌های بیمه‌ای دولتی این دو نوع پوشش بیمه‌ای از یکدیگر مجزا بوده و بیمه مکمل درمان توسط سایر سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و یا دولتی ارائه می‌شود. لکن این دو نوع پوشش بیمه‌ای درمانی در سازمان تأمین خدمات درمانی نیروهای مسلح از یکدیگر جدا و منفک نیست. و لهذا خدمات ارائه شده در قالب بیمه مکمل درمان با حجم گسترده و بدون سقف ریالی و محدودیت بار مراجعه برای بیمه‌شدگان گرامی محسوس نمی‌باشد.
خدماتی که هم‌اکنون توسط سازمان به بیمه‌شدگان عزیز ارائه می‌شود عبارتند از:
الف) بستری: شامل طبی، جراحی، زایمان، سزارین، پیوند اعضاء، تعویض مفاصل، کاشت حلزون شنوایی و … ارائه این خدمات :
1- در مراکز درمانی دولتی و نظامی طرف قرارداد رایگان صورت می‌پذیرد.
2- در مراکز درمانی خصوصی قرارداد با فرانشیز 10 تا 35% بسته به تعرفه‌های بیمارستان و قرارداد فیمابین صورت می‌گیرد.
ب) سرپایی: شامل تصویربرداری، آزمایش، دارو، ویزیت، توان‌بخشی
– سنگ‌شکن، نوار قلب، اکو، تست ورزش، نوار مغزی، NCV، نوار هولترمانیتوررینگ، عضله، گچ‌گیری‌ها، انواع آندوسکوپی، برونوسکوپی، کولونوسکوپی، اسپرومتری، خدمات شنوایی‌سنجی، دیالیز و اعمال جراحی سرپایی (سهم بیمار در بخش دولتی 10% و در بخش خصوصی 20% هزینه)
– لیزرتراپی شبکیه چشم، کرایوتراپی، کوتریزاسیون، ختنه، پرداخت هدیه کلیه، ست باندلیگاسیون، استنت قلبی سایفر، پیوند کبد و پرداخت هزینه لوازم مصرفی بیماران خاص نظیر پمپ (سیفرال) در مبتلایان به تالاسمی ماژور، سرنگ انسولین، کیسه کولوستومی، و کیسه بوروستومی، از دیگر تعهدات و خدمات قابل ارائه سازمان می‌باشد.
– خدماتی نظیر دارو – دندانپزشکی – اعمال جراحی سرپایی در مطب (سهم بیمار 30% هزینه)
– فیزیوتراپی در بخش دولتی و دانشگاهی، نظامی و خصوصی (سهم بیمار 10% هزینه)
– ویزیت در بخش خصوصی برای پزشک و دندانپزشک عمومی(سهم بیمار 30% تعرفه) و پزشک و دندانپزشک متخصص (سهم بیمار 20% تعرفه)ج) سایر خدمات
عینک هر 4 سال یک بار با فرانشیز 10% (که در مراکز طرف قرارداد سازمان رایگان صورت می‌پذیرد) سمعک یکبار با فرانشیز 30% خدمات دندانسازی و ارتودنسی (توضیحات در بخش دندانپزشکی) کمک هزینه نازایی برای اعمالIVF GIFT. ZIFT. هر کدام یک مرتبه IUI سه مرتبه. هزینه انتقال بیمار با آمبولانس و هواپیما طبق ضوابط سازمان.
ارائه خدمات داروهای خاص (150 قلم داروهای گران‌قیمت و تک نسخه‌ای) در چارچوب ضوابط و مقررات سازمان
تعرفه خدمات درمانی (سال 1383)
الف) تعرفه ویزیت در بخش دولتی:
نوع تخصص حداکثر تعرفه ویزیت سال 84 سهم بیمار(فرانشیز)
دندانپزشک و پزشک عمومی 14200 ریال 30% (تا 4260 ریال)
دندانپزشک و پزشک عمومی 19000 ریال 30% (تا 5700 ریال)
پزشک فوق تخصص و روانپزشک 23500 ریال 30% (تا 7050 ریال)تعرفه خدمات درمانی (سال 1383)
ب) تعرفه ویزیت در بخش خصوصی طرف قرارداد:
نوع تخصص حداکثر تعرفه ویزیت سال 84 سهم بیمار(فرانشیز)
دندانپزشک و پزشک عمومی 14200 ریال 20% تا (2840 ریال)
دندانپزشک و پزشک متخصص 19000 ریال 20% تا (3800 ریال)
پزشک فوق تخصص و روانپزشک 23500 ریال 20% تا (4700 ریال)هزینه‌های درمانی خارج از کشور
1- هزینه‌های درمانی شاغلین نیروهای مسلح در خارج از کشور مورد تعهد سازمان نمی‌باشد.
2- برای بیمه شدگان که با مجوز شوراهای پزشکی وزارت بهداشت و درمان و تخصیص ارز به خارج از کشور اعزام می‌شوند سالیانه حداکثر تا سقف 30 میلیون ریال به علاوه هزینه بلیط رفت و برگشت و عوارض خروج مورد تعهد می‌باشد.
3- برای بیمه‌شدگانی که با مجوز شورای پزشکی وزارت بهداشت و درمان و بدون تخصیص ارز به خارج از کشور اعزام می‌شوند سالیانه تا سقف 10 میلیون ریال پرداخت می شود.
4- در مورد بیمارانی که بدون تأیید شورای عالی پزشکی ( و یا به عنوان مسافر) جهت مداوا به خارج از کشور عزیمت می‌کنند یا به عنوان افراد تحت تکفل وابستگان نظامی مقیم خارج از کشور می‌باشند.اداره کل اسناد پزشکی تهران مسئولیت عقد قرارداد با مراکز درمانی تشخیصی، پذیرش و رسیدگی و تقویم اسناد خدمات پزشکی، پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی درمانی و نظارت بر خدمات ارائه شده توسط مراکز درمانی طرف قرارداد در سطح استان تهران را به عهده دارد.
هزینه‌ها بر اساس تعرفه‌های داخلی و حداکثر تا سقف 10 میلیون ریال در سال پرداخت می‌شود.
5- شاغلین نیروهای مسلح مشمول تعهدات سازمان در اعزام به خارج نمی‌باشند و این هزینه‌ها توسط سابوب‌ها پرداخت می‌گردد.بیمه مکمل درمان (طرح حکمت)
به دنبال چاره‌جویی در خصوص مشکلات درمانی کارکنان نیروهای مسلح و ارتقاء منزلت و شأن اجتماعی آنها و اجرای منویات مقام معظم فرماندهی کل قوا (طرح حکمت) حاصل بررسی‌ها و اقدامات کارشناسی دست‌اندرکاران بهداشت و درمان ستاد کل نیروهای مسلح در سال 1378 منجر به تهیه و تقدیم گردشگار شماره 65882 ستاد کل و پیشنهادات نه‌گانه به محضر مقام معظم فرماندهی کل قوا گردید که معظم‌له مقرر فرمودند:
« این طرح بایستی در داخل نیروهای مسلح (سازمان تأمین خدمات درمانی نیروهای مسلح) تمرکز داده شود بر این اساس بند 2 و 4 و 8 پیشنهادی اقدام شود».
به دنبال ابلاغیه شماره 43/382/1/202 ط. 18/12/78 دستورالعمل اجرایی بیمه کامل درمان در تاریخ 6/4/79 از سوی ستاد کل نیروهای مسلح ابلاغ گردید و از تاریخ 1/6/79 به اجراء درآمد و هم‌اکنون با تغییراتی که همه ساله در سرانه و حق‌السهم بیمه شدگان و افزایش خدمات درمانی به عمل می‌آید، خدمات قابل توجهی در کلیه بخش‌های درمانی بستری و سرپایی و خدمات ویژه به بیماران ارائه می‌گردد. بیمه مکمل درمان ن م به لحاظ تنوع خدمات، عدم سقف ریالی، عدم دوره انتظار، عدم محدویت بار مراجعه، پوشش خدمات دندانپزشکی متنوع، خدمات دندانسازی، خدمات پاراکلینیک و خدمات بستری و داروهای صعب‌العلاج و خدمات ویژه و … نسبت به سایر بیمه‌های مکمل موجود کشور شرایط مطلوب و منحصر به فردی را دارا می باشد. این سازمان (علیرغم اینکه کلیه سازمان‌های بیمه‌گر در ارائه خدمات درمانی سقف ریالی و محدودیت بار مراجعه را منظور نموده‌اند و از ارائه خدمات ویژه به بیماران خودداری می‌کند) مفتخر است که در طول سال و بدون هیچ‌گونه محدودیتی خدمات ذیل را به بیمه‌شدگان تحت پوشش ارائه می‌نماید:
1- خدمات بستری بدون سقف ریالی و محدودیت تعداد دفعات مراجعه
2- رایگان بودن خدمات بستری در مراجعه به مراکز درمانی دولتی و نظامی
3- رایگان بودن خدمات بستری بیماران منجر به فوت
4- خدمات آزمایشگاهی و رادیوگرافی، آنژیوگرافی، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، ام آر آی، طب هسته‌ای و رادیوتراپی بدون سقف ریالی و محدودیت تعداد دفعات مراجعه
5- خدمات پزشکی سرپایی، شیمی درمانی، سنگ‌شکن و دیالیز، داروهای بیماران خاص بدون سقف ریالی و محدودیت مراجعه
6- کاشت حلزون شنوایی ، پیوند اعضاء، تعویض مفاصل، کمک هزینه نازایی، هزینه عینک، سمعک، پروتزهای دندانی، ارتدنسی، خدمات دندانپزشکی و هزینه آمبولانس (زمینی، هوایی) و …
7- پرداخت K2 تا K3 به مراکز درمانی نظامی و K3 تا K4 به مراکز درمانی خصوصی، و تأمین و جبران بخش مهمی از هزینه‌های تحمیلی به بیماران و کاهش فرانشیز در بخش بستری و پاراکلینیک از دیگر مزایای بیمه مکمل تلقی می‌گردد.
8- سرانه پایین در مقایسه با سایر بیمه‌ها یک مزیت مهم برای بیمه مکمل درمان ن م محسوب می‌گردد.
تذکر مهم :
با تمهیداتی که سازمان به کار بسته است هم‌اکنون کلیه کارکنان و بازنشستگان نیروی مسلح می‌توانند به تمامی مراکز درمانی نظامی اعم از مراکز درمانی نظامی وابسته و غیروابسته به سازمان خود مراجعه و از خدمات بستری رایگان استفاده نمایند و لذا این خواست دیرینه بیمه‌شدگان به ویژه بازنشستگان عزیز و زحتمکش نیروهای مسلح که حتی در مراجعه به مراکز درمانی وابسته به سازمان خود مجبور به پرداخت فرانشیز بودند هم‌اکنون می‌توانید بدون پرداخت فرانشیز در خدمات بستری به تمام مراکز درمانی نظامی مراجعه و تحت درمان قرار گیرند.
